Nez tordu

Un traumatisme, ou la façon dont le nez a poussé

Un chirurgien devrait demander laquelle des deux histoires s’applique, parce que ce n’est pas le même problème. Soit la charpente a poussé hors de l’axe, soit quelque chose l’a déplacée et elle a cicatrisé là où elle a été laissée.

S’il n’y a pas eu de traumatisme, la déviation est la forme dans laquelle la charpente a poussé. Rien d’appliqué à l’extérieur ne la change, et la cloison derrière la peau est en général déviée aussi.

Le nez cassé il y a des années

Un nez cassé jamais réduit, ou réduit puis redéplacé, cicatrise dans la position où il a été laissé. L’os se ressoude et un cartilage tordu reste tordu, donc ce qui reste est une déformation cicatrisée et non une fracture.

La corriger n’est donc pas la même chose que réduire une fracture récente. Cela suppose des coupes contrôlées dans les os du nez pour les repositionner et, dans la plupart des cas, de redresser la cloison derrière.

Pourquoi la cloison est presque toujours en cause

Un nez tordu l’est rarement seulement à l’extérieur. La cloison est le soutien central du nez, donc quand elle est déviée le nez externe la suit.

La correction suppose donc de travailler sur la cloison autant que sur la charpente externe. Ne redresser que ce qui se voit laisse en place la force qui déforme, et le résultat tend à revenir en arrière en cicatrisant.

La cloison et la forme peuvent se traiter ensemble. Quand les deux se font dans une opération, on parle de rhinoseptoplastie, et c’est l’opération habituelle pour un nez tordu et bouché.

Un plan qui ne traite que la déviation visible mérite une question, parce que la structure qui l’a produite est toujours là.

Pourquoi c’est aussi une question de respiration

La cloison partage le passage de l’air en deux, donc une déviation qui se voit dehors peut rétrécir un côté dedans. Une cloison déviée est une cause fréquente d’obstruction nasale.

Le passage de l’air ne se juge pas sur l’aspect extérieur, donc l’évaluation suppose un examen interne plutôt que des photographies. Une déviation visible n’établit pas à elle seule que le passage est obstrué.

Un essai randomisé publié dans le BMJ a donné à 378 adultes ayant une déviation de la cloison et un score NOSE supérieur à 30 soit une septoplastie, soit un corticoïde nasal et du sérum physiologique, et il a favorisé la chirurgie. Ce qu’il a mesuré est détaillé sous la cloison nasale déviée.

Une déviation n’est pas la seule chose qui bouche un nez. Une faiblesse de la valve nasale et des cornets hypertrophiés peuvent chacun obstruer, et coexister avec une déviation.

L’amélioration respiratoire se remarque d’ordinaire une fois le gonflement cédé. Le gonflement interne peut faire paraître la respiration moins bonne les premières semaines, ce qui est attendu.

Ce que redresser suppose vraiment

Ce que redresser suppose dépend de l’endroit où siège la déviation, et la plupart des cas en comportent plus d’un. Un plan qui n’en nomme qu’un mérite une question.

• La voûte osseuse. Des coupes contrôlées dans les os du nez, appelées ostéotomies, repositionnent le tiers supérieur.
• Le tiers moyen. Des greffons d’écartement posés le long du septum dorsal tiennent la correction en place.
• La cloison. La partie déviée est redressée ou retirée, en laissant un pilier en L le long des bords dorsal et caudal pour que le soutien soit préservé.

La charpente est le plus souvent exposée par une voie ouverte, qui ajoute une courte incision sur la columelle.

Le cartilage de la cloison est le premier choix quand il est intact et suffisant. Quand il a déjà servi ou qu’il est abîmé, le greffon doit venir d’ailleurs, et les compromis sont détaillés sous la rhinoplastie secondaire.

Pourquoi parfaitement droit n’est pas la promesse

Un soutien déplacé, cicatriciel ou manquant se comporte moins régulièrement qu’un tissu jamais touché. Le plan et le résultat se correspondent donc moins étroitement que dans une première opération simple.

Les ouvrages chirurgicaux citent des taux de reprise allant jusqu’à 15 pour cent après rhinoplastie. Ce chiffre vaut pour la rhinoplastie dans son ensemble, et un chiffre de population n’est pas une prédiction pour un nez.

Un chirurgien qui dit d’avance que le but est une amélioration plutôt qu’un nez parfaitement droit décrit l’opération avec exactitude. Celui qui promet la symétrie décrit une publicité.

Un tissu greffé et cicatriciel retient le gonflement plus longtemps qu’un tissu jamais opéré, donc un résultat stabilisé se juge ici souvent au-delà de dix-huit mois plutôt qu’à douze.