Une opération règle-t-elle un nez bouché ? Ce qu’a trouvé l’essai

En bref

L’essai: 378 adultes, 17 hôpitaux du NHSRecrutés en Grande-Bretagne. En ouvert, tirage au sort entre septoplastie avec ou sans turbinoplastie, et six mois de corticoïde nasal avec sérum physiologique.
Le résultat à six mois: 20,0 points de mieuxSur le questionnaire SNOT-22, où un score plus bas est meilleur, dans le bras chirurgical par rapport au bras spray. Intervalle de confiance à 95 pour cent de 16,4 à 23,6 points, calculé sur les 152 et 155 participants ayant des données à six mois.
Ce que l’essai visait à détecter: 9 pointsL’écart que son effectif était calibré pour trouver. Ce qu’il a mesuré fait plus du double.
Qui y était: Tous avaient une déviation visibleL’inclusion exigeait une déviation vue à la nasofibroscopie et un score d’obstruction nasale d’au moins 30. Une déformation osseuse externe était un critère d’exclusion.

La plupart des pages sur la chirurgie de la respiration citent cet essai pour un seul mot : que ça marche. C’est un meilleur essai que cela, et ce qu’il a fait est plus utile que ce qu’il a conclu.

Ce que l’essai a trouvé

Il a recruté 378 adultes dans 17 hôpitaux du NHS en Grande-Bretagne. Parmi eux, 188 ont été tirés au sort pour une septoplastie, avec ou sans turbinoplastie de l’autre côté, et 190 pour six mois de corticoïde nasal avec du sérum physiologique. L’essai était en ouvert : personne n’ignorait ce qu’il avait reçu.

20,0 points

de moins, donc de mieux, au SNOT-22 à six mois dans le bras chirurgical que dans le bras spray. Intervalle de confiance à 95 pour cent de 16,4 à 23,6 points de moins

Analyse en intention de traiter des 152 et 155 participants ayant des données à six mois, dans un essai randomisé de 378 adultes dans 17 hôpitaux du NHS.

C’est un grand effet pour un essai chirurgical. L’effectif avait été calculé pour détecter un écart de 9 points, donc ce qui a été mesuré fait plus du double de ce que l’essai était conçu pour trouver. Les moyennes par bras chez les analysés étaient de 19,9 et de 39,5.

Et l’écart se resserre

À douze mois, l’écart ajusté entre les deux bras était descendu à 10,1 points, avec un intervalle de confiance à 95 pour cent de 5,6 à 14,5. Les auteurs l’attribuent surtout à l’amélioration des scores dans le bras spray plutôt qu’à un effet chirurgical qui s’estompe. Six mois est le critère principal et 20,0 le chiffre que tout le monde cite, donc le second mérite d’être porté avec le premier.

Qui était dans l’essai

Pour entrer, il fallait une déviation visible par un spécialiste à la nasofibroscopie et un score d’obstruction d’au moins 30. Une déformation osseuse externe était un critère d’exclusion, et toute chirurgie antérieure de la cloison aussi.

Dans leurs limites, les auteurs notent que plus de 80 pour cent des recrutés se situaient dans la bande sévère ou extrême, ce qu’ils attribuent aux cas plus légers réglés en médecine de ville ou refusant de participer. Ailleurs, répondant à l’inquiétude inverse selon laquelle les patients les plus déviés auraient été sous-adressés, ils disent que l’essai a recruté sur un large éventail de sévérités. Une sévérité initiale plus grande était associée à une amélioration plus grande.

Les bandes sont plus minces qu’elles n’en ont l’air

La classification de sévérité contre laquelle ces scores se lisent vient de 345 patients d’un seul centre, et un seul de ses seuils, le 30 pris comme critère d’entrée, a été établi empiriquement. Les autres en sont des prolongements arithmétiques. Le questionnaire lui-même a été validé chez 32 adultes.

Un nez bouché n’est pas une seule maladie

La cloison en est une cause. La valve nasale, la partie la plus étroite du passage, en est une autre, et elle peut s’affaisser à l’inspiration pendant que la cloison reste droite. Une hypertrophie des cornets et une inflammation de la muqueuse aussi, et plusieurs peuvent coexister. L’essai ne pouvait pas exclure les participants ayant aussi une rhinite.

L’énoncé honnête porte sur qui a été étudié plutôt que sur qui échouera. Tous les participants avaient une déviation qu’un spécialiste pouvait voir. Aucun essai que nous ayons pu ouvrir n’a posé la même question à un nez bouché pour une autre raison.

L’American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery indique que des opérations comme la septoplastie peuvent compléter une réparation de la valve nasale mais n’en sont pas des substituts efficaces, parce qu’elles ne traitent pas le dysfonctionnement valvaire. C’est une position de société savante, pas un résultat d’essai, et l’asymétrie compte : la septoplastie pour une cloison déviée a un grand essai randomisé derrière elle, tandis que la réparation de valve, dans les sources que cite cette page, a une prise de position. Plus dans la valve nasale.

L’autre colonne du même essai

À six mois, 7 des 174 participants du bras chirurgical, soit 4 pour cent, avaient été réhospitalisés pour un saignement de nez, aucun n’ayant eu besoin d’une nouvelle opération. Une infection sous antibiotiques a été rapportée par 20 sur 172, soit 12 pour cent. Une baisse de l’odorat par 19 sur 171 et un engourdissement des dents du haut par 18 sur 171, soit 11 pour cent chacun. Six perforations de la cloison et sept synéchies ont été enregistrées à six et douze mois. Chacun de ces chiffres porte son dénominateur, parce que chaque item a été renseigné par un nombre de personnes un peu différent.

17 sur 171

participants du bras chirurgical, soit 10 pour cent, ont rapporté un changement d’aspect du nez après une opération faite pour la respiration

Effets indésirables rapportés dans le même essai, à six et douze mois.

Ce chiffre apparaît rarement dans les comptes rendus de cet essai, et il le devrait. Une opération fonctionnelle reste une opération sur la forme du nez, ce qui explique aussi pourquoi les deux se planifient ensemble. Voir la rhinoseptoplastie.

Les auteurs ajoutent une mise en garde facile à manquer : les opérations de l’essai ont été faites par des chirurgiens expérimentés, alors que dans la pratique du NHS la septoplastie est fréquemment faite par de jeunes internes, souvent supervisés. L’essai a mesuré ce que l’opération peut faire, pas ce que fait un programme opératoire donné.

Questions à poser à la chirurgienne ou au chirurgien

Emportez-les en consultation. L’aide-mémoire de consultation est fait pour être imprimé et annoté, et les médecins de notre page médecins répondent aux questions envoyées par ce site avant votre départ.

Qu’avez-vous vu au juste à l’intérieur de mon nez, et avec quel instrument ?
Ma gêne vient-elle de la cloison, de la valve, des cornets, de la muqueuse, ou de plusieurs ?
Si c’est de plusieurs, laquelle l’opération que vous proposez traite-t-elle, et qu’advient-il du reste ?
Quel score ai-je eu à un questionnaire d’obstruction nasale avant de commencer, pour avoir de quoi comparer ensuite ?
Cela changera-t-il l’aspect de mon nez, et si oui comment ?
Qui fera l’opération, et combien en a-t-il faites ?

Sources

Chaque source ci-dessous a été ouverte et vérifiée. Nous renvoyons à des autorités de santé, à des revues à comité de lecture et à des sociétés savantes, et à rien d’autre.

Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trialThe BMJ, via PubMedL’essai NAIROS. Données randomisées montrant que la septoplastie fait mieux que le traitement médical chez l’adulte présentant une obstruction associée à une déviation de la cloison.
Scientific summary: effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum, the NAIROS randomised controlled trialNIHR Journals Library, via NCBI Bookshelf (National Library of Medicine)Le rapport du financeur sur l’essai, avec ce qu’a reçu chaque bras et l’écart que l’essai avait jugé significatif avant de commencer.
Discussion: effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum, the NAIROS randomised controlled trialNIHR Journals Library, via NCBI Bookshelf (National Library of Medicine)Ce que les auteurs de l’essai disent eux-mêmes que leur résultat ne couvre pas, la partie d’un essai qui n’est presque jamais citée.
Development of a severity classification system for subjective nasal obstructionJAMA Facial Plastic Surgery, via PubMedComment les scores NOSE se traduisent en obstruction légère, modérée, sévère et extrême.
Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scaleOtolaryngology-Head and Neck Surgery, via PubMedL’instrument validé qui mesure l’obstruction nasale avant et après l’opération.
Position statement: nasal valve repairAmerican Academy of Otolaryngology-Head and Neck SurgeryPosition d’une société savante : l’atteinte de la valve nasale est une cause d’obstruction distincte et traitable.