Blog
¿Arregla de verdad la cirugía una nariz tapada?
Hay buena evidencia aleatorizada de que la cirugía alivia una nariz tapada, y es mucho más concreta de lo que suele contarse. El ensayo reclutó adultos a quienes un especialista veía el tabique desviado, y probó una operación frente a espráis. Que describa una nariz tapada concreta depende de qué la esté tapando.
En corto
- El ensayo
- 378 adultos, 17 hospitales del NHSReclutados en Gran Bretaña. Abierto, con asignación al azar a septoplastia, con o sin reducción de cornetes, o a seis meses de corticoide y suero salino en espray.
- El resultado a los seis meses
- 20,0 puntos mejorEn el cuestionario SNOT-22, donde menos puntuación es mejor, en la rama de cirugía frente a la de espray. Intervalo de confianza del 95 por ciento de 16,4 a 23,6 puntos, calculado sobre los 152 y 155 participantes con datos a seis meses.
- Para qué se dimensionó el ensayo
- 9 puntosLa diferencia que su tamaño muestral tenía potencia para detectar. Lo que midió fue más del doble.
- Quién estaba dentro
- Todos tenían una desviación septal visibleEntrar exigía una desviación vista con nasoendoscopia y una puntuación de obstrucción de al menos 30. Una deformidad ósea externa era criterio de exclusión.
Casi todas las páginas sobre cirugía de la respiración citan este ensayo por una palabra: que funciona. Es mejor ensayo que eso, y lo que hizo es más útil que lo que concluyó.
Qué halló, con su comparador puesto
Reclutó a 378 adultos en 17 hospitales del NHS en Gran Bretaña. De ellos, 188 fueron asignados al azar a septoplastia, con o sin reducción de cornetes, y 190 a seis meses de corticoide nasal con suero salino. Era abierto: nadie estaba cegado a lo que le tocaba.
20,0 puntos
menos, es decir mejor, en el SNOT-22 a los seis meses en la rama de cirugía que en la de espray. Intervalo de confianza del 95 por ciento de 16,4 a 23,6 puntos
Análisis por intención de tratar de los 152 y 155 participantes con datos a seis meses, en un ensayo aleatorizado de 378 adultos en 17 hospitales del NHS.
Es un efecto grande para un ensayo quirúrgico. El tamaño muestral se había construido para detectar 9 puntos, así que lo medido es más del doble de lo que buscaba. Las medias por rama entre los analizados fueron 19,9 y 39,5.
Y la diferencia se estrecha
A los doce meses la diferencia ajustada entre las dos ramas había bajado a 10,1 puntos, con un intervalo de confianza del 95 por ciento de 5,6 a 14,5. Los autores lo atribuyen sobre todo a que las puntuaciones de la rama de espray mejoran con el tiempo, no a que la cirugía se gaste. El resultado principal son los seis meses y 20,0 es la cifra que todos citan, así que la segunda merece llevarse con la primera.
Quién estaba de verdad en el ensayo
Para entrar hacía falta una desviación septal visible para un especialista con nasoendoscopia y una puntuación de obstrucción de al menos 30. Una deformidad ósea externa era criterio de exclusión, y también cualquier cirugía septal previa.
En sus limitaciones, los autores recogen que más del 80 por ciento de los reclutados puntuó en la banda grave o extrema, lo que atribuyen a que los casos leves se resuelven en atención primaria o no aceptan participar. Respondiendo a la duda de si los pacientes más desviados quedaron poco derivados, dicen que el ensayo reclutó un rango amplio de gravedades. Más gravedad al principio se asoció a más mejoría.
Las bandas son más finas de lo que parecen
La clasificación de gravedad contra la que se leen esas puntuaciones sale de 345 pacientes de un solo centro, y solo uno de sus cortes, el 30 que el ensayo usó como umbral de entrada, se obtuvo de forma empírica. Los demás son extensiones aritméticas de él. El propio cuestionario se validó en 32 adultos.
Una nariz tapada no es una sola enfermedad
El tabique es una causa. La válvula nasal, la parte más estrecha de la vía aérea, es otra, y puede colapsarse al coger aire con el tabique recto. Unos cornetes grandes y una mucosa inflamada son otras más, y puede haber varias a la vez. El ensayo no podía excluir a participantes que además tuvieran rinitis.
Así que lo honesto es hablar de a quién se estudió, no de a quién le irá mal. Todos los de ese ensayo tenían una desviación septal que un especialista podía ver. Ningún ensayo que hayamos podido abrir hace la misma pregunta sobre una nariz tapada por otra causa.
La American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery afirma que operaciones como la septoplastia pueden complementar la reparación de la válvula nasal pero no la sustituyen, porque no tratan la disfunción valvular. Eso es una sociedad fijando una postura, no un ensayo dando un resultado, y la asimetría importa: la septoplastia para un tabique desviado tiene detrás un ensayo aleatorizado grande, y la reparación valvular, en las fuentes de esta página, un documento de posición. Más en colapso de la válvula nasal.
Qué informa el mismo ensayo sobre daños
A los seis meses, 7 de 174 participantes de la rama de cirugía, el 4 por ciento, habían reingresado por sangrado nasal, y ninguno necesitó otra operación. Comunicaron infección con antibióticos 20 de 172, el 12 por ciento. Comunicaron menos olfato 19 de 171 y adormecimiento de los dientes superiores 18 de 171, los dos el 11 por ciento. Se registraron seis perforaciones septales y siete adherencias dentro de la nariz a los seis y a los doce meses. Cada cifra lleva su propio denominador, porque cada punto lo respondió un número algo distinto de personas.
17 de 171
participantes de la rama de cirugía, el 10 por ciento, comunicaron un cambio en el aspecto de la nariz tras una operación hecha por la respiración
Efectos adversos comunicados en el mismo ensayo, a los seis y a los doce meses.
Esa última cifra casi nunca aparece en los relatos de este ensayo y debería. Una operación funcional sigue siendo una operación sobre la forma de la nariz, que es también por lo que las dos se planifican tan a menudo juntas. Véase septorrinoplastia.
Los autores añaden una advertencia fácil de perder: las operaciones del ensayo las hicieron cirujanos con experiencia, mientras que en la práctica del NHS la septoplastia la hacen a menudo médicos en formación, casi siempre supervisados. El ensayo midió lo que la operación puede hacer, no lo que hace un parte de quirófano cualquiera.
Preguntas para la cirujana o el cirujano
Llévelas a la consulta. La lista de preguntas para la consulta está pensada para imprimirla y escribir en ella, y los médicos de nuestra página de médicos responden a las preguntas enviadas por este sitio antes de que viaje.
- ¿Qué ha visto de verdad dentro de mi nariz, y con qué instrumento?
- ¿Mi obstrucción viene del tabique, de la válvula, de los cornetes, de la mucosa, o de varias?
- Si son varias, ¿cuál trata la operación que me propone, y qué pasa con el resto?
- ¿Qué puntuación saqué en un cuestionario de obstrucción nasal antes de empezar, para tener con qué comparar después?
- ¿Esto va a cambiar el aspecto de mi nariz, y si es así cómo?
- ¿Quién va a hacer la operación, y cuántas ha hecho?
Fuentes
Cada fuente de esta lista se ha abierto y comprobado. Enlazamos a autoridades sanitarias, a revistas con revisión por pares y a sociedades científicas, y a nada más.
- Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trialThe BMJ, via PubMedEl ensayo NAIROS. Evidencia aleatorizada de que la septoplastia supera al tratamiento médico en adultos con obstrucción asociada a un tabique desviado.
- Scientific summary: effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum, the NAIROS randomised controlled trialNIHR Journals Library, via NCBI Bookshelf (National Library of Medicine)El informe del propio financiador sobre el ensayo, con lo que recibió realmente cada rama y la diferencia que el ensayo había considerado relevante antes de empezar.
- Discussion: effectiveness of septoplasty compared to medical management in adults with obstruction associated with a deviated nasal septum, the NAIROS randomised controlled trialNIHR Journals Library, via NCBI Bookshelf (National Library of Medicine)Lo que los propios autores dicen que su resultado no cubre, que es la parte de un ensayo que casi nunca se cita.
- Development of a severity classification system for subjective nasal obstructionJAMA Facial Plastic Surgery, via PubMedCómo se traducen las puntuaciones NOSE en obstrucción leve, moderada, grave y extrema.
- Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scaleOtolaryngology-Head and Neck Surgery, via PubMedEl instrumento validado que se usa para medir la obstrucción nasal antes y después de la cirugía.
- Position statement: nasal valve repairAmerican Academy of Otolaryngology-Head and Neck SurgeryPostura de la sociedad de la especialidad: el compromiso de la válvula nasal es una causa de obstrucción distinta y tratable.