Дыхание

Септопластика и заложенность носа

Септопластикой называют операцию, которая выпрямляет носовую перегородку. Заложенность носа относится к медицине, а не к эстетике, и в большинстве случаев не требует операции: мешает дышать скорее слизистая, чем каркас, и лечение лекарствами обычно помогает. Оперируют ту заложенность, у которой есть структурная причина, а её находят при осмотре изнутри, а не по фотографии.

Коротко

Частая причина заложенности: Искривление носовой перегородкиЧасто вместе с увеличением носовых раковин или слабостью носового клапана.
Как оценивают: Осмотр изнутри, а не одни фотографииПо внешнему виду о проходимости носа судить нельзя.
Совмещённая операция: Перегородку и форму можно исправить вместеКогда и то и другое делают за одну операцию, её называют риносептопластикой.
Улучшение дыхания: Обычно заметно, когда спадёт отёкПервые недели внутренний отёк может делать дыхание хуже, и это ожидаемо.

Аллергия, инфекция и воспаление слизистой закладывают нос, и такая заложенность отвечает на лечение лекарствами. Операция не исправит отёк, который снял бы спрей.

Там, где просвет сужает сам каркас, спрей его не выпрямит. Здесь собраны причины, способ измерить заложенность, охват рандомизированных данных и то, почему решение о поездке даётся труднее.

Чаще всего заложенный нос не требует операции

Носовые раковины увлажняют вдыхаемый воздух, и аллергия, простуда и раздражители заставляют их набухать. Заложенность, которая то появляется, то проходит, обычно идёт от слизистой, а не от строения носа.

Характер жалобы. Заложенность, которая зависит от сезона, от животных или от пыли, указывает на аллергию, и её лечат лекарствами.
Настоящая попытка лечения. Гормональный спрей или солевой раствор обычно применяют несколько недель, прежде чем признать лечение неудачным.
Проба с сосудосуживающим. То, что стало лучше после него, было отёком. То, что осталось узким, относится к строению.
Порог в 12 недель. Рекомендации профильного общества ставят восстановление клапана при заложенности от умеренной до тяжёлой, которая держится 12 недель и дольше, и после разговора о нехирургических вариантах.

Операция не лечит аллергию и не лечит полипы носа, хронический риносинусит и апноэ во сне. Каждое из этих состояний требует своей оценки.

Что на самом деле сужает просвет носа

Заложенность относится к симптомам, а не к диагнозам, и причин обычно больше одной.

Искривлённая перегородка. Стенка между половинами носа изогнута, и одна сторона уже другой. Спреи уменьшают отёк слизистой, но не искривление.
Увеличенные носовые раковины. Их увеличивают аллергия или хроническое воспаление. Вазотомию обычно добавляют к другой операции, а не делают отдельно.
Узкий внутренний клапан. Самый узкий участок дыхательного пути, примерно в 1,5 см от края ноздри, и частая причина, когда перегородка выглядит ровной. См. коллапс носового клапана.
Коллапс наружного клапана. Край ноздри и мягкая боковая стенка втягиваются внутрь на глубоком вдохе, поэтому это видно только на вдохе.
Старая травма. Кости и перегородка срослись со смещением после перелома, поэтому кривизна снаружи и заложенность внутри относятся к одной травме.
Сужение после прежней операции. Горбинка, убранная без восстановления средней трети, может оставить клапан уже, чем он был.

Если лечить только перегородку, пока клапан продолжает спадаться, человек остаётся заложенным. Когда за одну операцию исправляют и дыхание, и форму, её называют риносептопластикой.

Как измеряют заложенность и почему фотография этого не может

Заложенность измеряют проверенным опросником, а не на глаз. Шкалу Nasal Obstruction Symptom Evaluation, сокращённо NOSE, валидировали в 2004 году. Пять пунктов оценивают от 0 до 4. Сырой балл затем умножают на 5.

Классификация тяжести, построенная на 345 пациентах, делит баллы так:

Лёгкая. От 5 до 25.
Умеренная. От 30 до 50.
Тяжёлая. От 55 до 75.
Крайне тяжёлая. От 80 до 100.

Балл 30 разделял пациентов с заложенностью и без неё лучше других. Балл субъективен и не показывает, где именно сужение, поэтому он никогда не заменяет осмотр.

Чего не решит томография

В своём документе о позиции по восстановлению носового клапана American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery называет дисфункцию клапана, которая даёт симптомы, клиническим диагнозом, который ставят по анамнезу и осмотру. Компьютерная томография ненадёжна, поэтому нормальный снимок её не исключает.

Осмотр занимает несколько минут: зеркало или эндоскоп в каждую половину носа, повтор после сосудосуживающего и наблюдение за боковой стенкой на глубоком вдохе.

Что показывают рандомизированные данные

При настоящем искривлении перегородки операцию сравнивали с лечением лекарствами. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование NAIROS, опубликованное в BMJ в 2023 году, включило 378 взрослых с искривлением перегородки и баллом по шкале NOSE выше 30.

Они получали либо септопластику, либо медикаментозное лечение назальным стероидом и солевым спреем.

20,0 балла

Разница средних значений SNOT-22 через шесть месяцев. После септопластики значение было 19,9, при медикаментозном лечении 39,5, и меньший балл означает меньше жалоб. Клинически значимой разницей исследование заранее назвало 9 баллов.

Рандомизированное контролируемое исследование NAIROS, BMJ 2023

В группе септопластики исследование зарегистрировало вред: повторная госпитализация с кровотечением примерно у 4 процентов, антибиотики примерно у 12 процентов.

Что именно проверяли

NAIROS рандомизировал септопластику, то есть операцию только на дыхании. Совмещённую эстетическую и функциональную операцию он не проверял, и цитировать его так, будто проверял, нельзя.

Улучшение означает измеримо более свободный поток воздуха, а не нос, который никогда не закладывает. Затруднённое дыхание само по себе относится к признанным рискам операций на носу, обычно временное, но иногда стойкое.

Почему поездка ради этого требует более трезвого взгляда

Эстетическую консультацию можно начать с фотографий. Дыхательную нельзя. Перегородка, раковины и клапан находятся внутри носа, поэтому дистанционная оценка не установит, в чём именно дело.

План, составленный без осмотра, может быть нацелен не на ту структуру, и обычно пациент успевает улететь домой прежде, чем это выяснится.

Многое из описанного здесь лечат лекарствами, без операции и без перелёта. Это стоит выяснить рядом с домом, прежде чем записываться на совмещённую операцию за границей.

Прежде чем выбрать хирурга

Перед операцией на дыхании хирург должен осмотреть обе половины носа и записать оценку заложенности. Стоит спросить, делает ли он это, и спросить до того, как бронировать поездку. Наши врачи отвечают на вопросы, присланные через сайт.

Вопросы хирургу

Возьмите их с собой на приём. Памятка к приёму сделана так, чтобы её распечатать и писать на ней, а врачи со страницы наших врачей отвечают на вопросы, присланные через сайт, ещё до поездки.

Какая структура закрывает мне нос: перегородка, раковины, клапан или сразу несколько?
Что вы нашли, когда осмотрели обе половины носа, и что изменилось после сосудосуживающего?
Была ли у меня настоящая попытка лечения лекарствами, и сколько она длилась, прежде чем обсуждать операцию?
Какой у меня сейчас балл по шкале NOSE и запишете ли вы его снова через несколько месяцев после операции?
Изменит ли эта операция внешний вид носа и в какую сторону?
Если через полгода я буду дышать хуже, кто меня осмотрит и где?

Источники

Каждый источник ниже был открыт и проверен. Мы ссылаемся на органы здравоохранения, рецензируемые журналы и профессиональные общества, и больше ни на что.

Clinical effectiveness of septoplasty versus medical management for nasal airways obstruction: multicentre, open label, randomised controlled trialThe BMJ, via PubMedИсследование NAIROS. Рандомизированные данные о том, что септопластика превосходит лекарственное лечение у взрослых с затруднением дыхания на фоне искривлённой перегородки.
Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scaleOtolaryngology-Head and Neck Surgery, via PubMedВалидированный инструмент, которым измеряют затруднение носового дыхания до и после операции.
Position statement: nasal valve repairAmerican Academy of Otolaryngology-Head and Neck SurgeryПозиция профильного общества: недостаточность носового клапана является отдельной и поддающейся лечению причиной затруднённого дыхания.
Development of a severity classification system for subjective nasal obstructionJAMA Facial Plastic Surgery, via PubMedКак баллы по шкале NOSE переводятся в лёгкое, умеренное, тяжёлое и крайне тяжёлое затруднение дыхания.