Rinită alergică: ce funcționează, în ce ordine

Pe scurt

Ce se tratează: Inflamația mucoaseiGhidul BSACI 2017 spune că rinita alergică se diagnostichează din istoric și examinare, sprijinite de teste alergologice specifice, și notează, la rinoscopia anterioară, că un sept deviat nu provoacă de obicei rinită.
Simptome ușoare: Antihistaminic H1Treapta întâi, în algoritmul BSACI 2017 și în articolul din revista Alergologia, 2019: antihistaminic H1, oral sau nazal.
Moderate până la severe: Corticosteroid nazalBSACI 2017: corticosteroizii nazali topici sunt tratamentul de elecție în boala moderată până la severă. O metaanaliză îi arată superiori antihistaminicului oral sau unui antagonist de leucotriene luate singure, iar, spre deosebire de celelalte tratamente, ei scad înfundarea.
Decongestionantul nazal: Termen scurt, sub 10 zileBSACI 2017 recomandă numai folosirea pe termen scurt, în general sub 10 zile, fiindcă poate apărea o creștere paradoxală a înfundării, numită rinită medicamentoasă, și spune că riscul crește cu durata, cu un maximum de 3 până la 5 zile. MSD, ediția pentru pacienți, spune 3 zile. NHS spune să nu se depășească 5 zile.

Patru pagini românești ale acestui site vă spun că un nas înfundat de alergie se ameliorează cu tratament medicamentos și că o operație nu vindecă alergia. Niciuna nu spune care clasă, în ce ordine și pentru cât timp. Pagina aceasta spune atât, din ghidurile pe care le-am deschis, pe clase, fără nume de medicament și fără doze.

Ordinea pe care o scriu ghidurile

Ghidul Societății Britanice de Alergologie și Imunologie Clinică, revizuit în 2017 în revista Clinical and Experimental Allergy, cere ca terapia să fie luată în trepte, după severitate. Un articol din revista românească Alergologia, 2019, scrie aceleași trepte în limba română.

Simptome ușoare. Antihistaminic H1, oral sau nazal. BSACI spune că antihistaminicul lucrează mai ales pe mâncărime, strănut și secreții, cu efect modest asupra înfundării.
Moderate până la severe. Corticosteroid nazal, numit de BSACI tratamentul de elecție, și care, spune ghidul, scade înfundarea, spre deosebire de celelalte tratamente.
Înainte de a urca o treaptă. Algoritmul BSACI pune verificarea felului în care este folosit medicamentul, a aderenței și a dozei.
Linia a doua. Corticosteroid nazal plus antihistaminic nazal, mai eficient, spune ghidul, decât fiecare singur, pentru cei prost controlați în monoterapie.

În ghid, evitarea alergenului stă înaintea farmacoterapiei: funcționează limpede în rinoconjunctivita sezonieră, în timp ce despre acarienii din praful de casă o analiză sistematică a găsit studii mici și de calitate metodologică slabă, fără metaanaliză posibilă. Spălătura cu ser fiziologic izotonic are, spune ghidul, un efect mic asupra simptomelor.

Cât timp lasă ghidul pentru corticosteroidul nazal

BSACI dă trei momente pentru corticosteroidul nazal: debutul acțiunii la 6 până la 8 ore după prima doză, o ameliorare clinică ce poate să nu fie vizibilă câteva zile, și un efect maxim care poate să nu apară decât după două săptămâni. Ghidul adaugă că începerea cu două săptămâni înaintea unui sezon alergenic cunoscut crește eficacitatea.

Două calendare, amândouă reale

Articolul din Alergologia spune că reevaluarea pacientului se face la 1 până la 7 zile de la începerea tratamentului, ca să se confirme controlul sau să se urce o treaptă. Nu contrazice cele două săptămâni ale BSACI: una este programarea la care se decide, cealaltă este momentul efectului maxim.

Efectele nedorite pe care le numește același ghid sunt iritația locală a nasului, durerea de gât și sângerarea nazală. Frecvența pe care le-o dă vine fără numitor și fără moment de măsurare, așa că nu o reproducem aici.

Decongestionantul nazal are un termen

Pilonul respirației al acestui site vă trimite la proba cu decongestionant și nu vă spune cât poate dura. BSACI o spune: se recomandă numai folosirea pe termen scurt, în general sub 10 zile, fiindcă poate apărea o creștere paradoxală a înfundării, secundară unei vasodilatații de rebound, numită rinită medicamentoasă. În aceeași secțiune, ghidul adaugă că riscul crește cu durata, cu un maximum de 3 până la 5 zile.

MSD, ediția pentru pacienți. Doar 3 zile, pentru că după acest interval, când efectul trece, mucoasa se umflă adesea și mai mult decât înainte.
NHS. Se cumpără fără prescripție, dar nu ar trebui folosite mai mult de 5 zile, fiindcă asta poate înrăutăți un nas înfundat.

De ce stă decongestionantul în algoritm

În BSACI, secțiunea care îi dă locul în terapie nu îl pune ca tratament al rinitei: îl listează ca să crească permeabilitatea nazală înaintea spălăturii sau a corticosteroidului nazal, și spune că duce mai rar la rinită medicamentoasă folosit scurt și alături de el. În algoritm apare o singură dată, pe blocaj, adăugat pe scurt. MSD precizează că rebound-ul este al decongestionantului, nu al sprayului cu corticosteroid.

Singurul tratament care schimbă cursul bolii

BSACI spune că imunoterapia cu alergen poate ameliora simptomele, poate reduce nevoia de medicamente și este singurul tratament care poate modifica evoluția rinitei alergice, cu remisiune de durată după oprire. Ghidul o rezervă celor cu istoric de simptome la expunere și cu confirmare obiectivă a sensibilizării IgE, iar prima situație enumerată este rinoconjunctivita sezonieră la polen, la pacienți ale căror simptome persistă în ciuda terapiei medicamentoase maximale. Articolul din Alergologia o rezervă, la fel, simptomelor moderat-severe necontrolate cu profilaxie și cu terapie farmacologică standard.

Ce nu face o operație, și când se trimite mai departe

Rinita alergică este o inflamație a mucoasei, iar o operație schimbă spațiul, nu inflamația. Argumentul întreg stă la deviația de sept și nu se reia aici. BSACI notează, la examinare, că un sept deviat nu provoacă de obicei rinită.

În secțiunea lui de chirurgie, ghidul spune că operația este oferită doar într-o minoritate de cazuri, cu două indicații: variații anatomice ale septului cu relevanță funcțională, și hipertrofia de cornet inferior rezistentă la medicamente. Pentru a doua, ghidul adaugă că nu există studii bine conduse care să arate un beneficiu dincolo de termenul scurt pentru reducerea cornetelor.

Pentru trimiterea la ORL, ghidul numește simptomele pe o singură parte, secreția puternic sângerată și durerea, iar pentru chirurg blocajul care nu se ameliorează cu tratament medicamentos. NHS spune să mergeți la medic dacă simptomele se agravează, dacă vă afectează somnul sau dacă tratamentele de la farmacie nu funcționează. Polipii nazali sunt altă afecțiune, cu altă primă linie.

Întrebări pentru medic

Luați-le cu dumneavoastră la consultație. Lista de întrebări pentru consultație este făcută ca să fie tipărită și completată, iar medicii de pe pagina medicilor noștri răspund la întrebările trimise prin acest site înainte să plecați.

Este rinita mea alergică, și pe ce se sprijină răspunsul?
În ce treaptă de tratament mă aflu acum, și care ar fi următoarea?
Cât timp folosesc ce îmi dați înainte să spunem că nu a funcționat?
Câte zile am voie să folosesc un decongestionant, și ce fac dacă le-am depășit?
Ce facem cu alergia în sine, dincolo de simptome?
Dacă nasul îmi rămâne înfundat după tratament, ce anume ar corecta o operație?

Surse

Fiecare sursă de mai jos a fost deschisă și citită. Trimitem la autorități de sănătate, la reviste cu evaluare de specialitate și la societăți profesionale, și la nimic altceva.

RhinitisMSD Manual, Consumer VersionLucrare de referință pentru pacienți, care spune că nasul înfundat și secrețiile din rinita vasomotorie apar atunci când alergiile par să lipsească, că spray-urile decongestionante ar trebui folosite doar 3 zile, pentru că mucoasa se umflă adesea și mai mult decât înainte după ce efectul trece, și că rinita medicamentoasă, numită și congestie de rebound, este o înfundare severă provocată de peste 3 zile de folosire continuă a acestor spray-uri și picături, fără niciun numitor.
BSACI guideline for the diagnosis and management of allergic and non-allergic rhinitis (Revised Edition 2017; First edition 2007)British Society for Allergy and Clinical Immunology, in Clinical and Experimental AllergyGhid al unei societăți naționale de specialitate (Scadding și colab., Clinical and Experimental Allergy 2017;47(7):856-889, DOI 10.1111/cea.12953, PMID 30239057), citit ca PDF integral de 34 de pagini găzduit chiar de societate, fiindcă exemplarul editurii întoarce HTTP 403. Spune că rinita alergică afectează 10 până la 15 la sută dintre copii și 26 la sută dintre adulți în Marea Britanie, că se diagnostichează din istoric și examinare, sprijinite de teste alergologice specifice, că corticosteroizii nazali topici sunt tratamentul de elecție pentru boala moderată până la severă, că asocierea corticosteroid intranazal plus antihistaminic intranazal este mai eficientă decât fiecare singur și reprezintă tratamentul de linia a doua pentru rinita prost controlată în monoterapie, că debutul acțiunii corticosteroidului intranazal este la 6 până la 8 ore după prima doză, ameliorarea clinică putând să nu fie vizibilă câteva zile, iar efectul maxim putând să nu apară decât după două săptămâni, că începerea cu două săptămâni înaintea unui sezon alergenic cunoscut crește eficacitatea, că iritația locală a nasului, durerea de gât și sângerarea nazală sunt efectele nedorite ale corticosteroizilor intranazali și că le pune la circa 10 la sută dintre utilizatori, fără numitor, fără populație și fără moment de măsurare, motiv pentru care site-ul acesta numește efectele și nu cifra, că pentru decongestionantele intranazale recomandă numai folosirea pe termen scurt, pe care o pune în propria paranteză drept în general sub 10 zile, fiindcă poate apărea o creștere paradoxală a congestiei din vasodilatație de rebound, pe care o numește rinită medicamentoasă, și că riscul crește cu durata, pentru care dă o a doua paranteză care spune maximum 3 până la 5 zile, așa că ghidul poartă AMBELE cifre în propoziții consecutive și nu le pune de acord, că locul decongestionantului în terapie este de a crește permeabilitatea nazală înaintea spălăturii nazale sau a administrării corticosteroidului intranazal, că un sept deviat nu provoacă de obicei rinită, că operația este oferită doar într-o minoritate de cazuri, cu două indicații și cu dovezi obiective slabe pentru chirurgia cornetului inferior în afara termenului scurt, și că imunoterapia este singurul tratament care poate modifica evoluția rinitei alergice. Numește molecule individuale pe tot cuprinsul lui, pe care site-ul acesta le redă exclusiv ca pe clase de medicamente.
Rinita alergică: de la ghiduri la practica medicalăAlergologia (MEDICHUB MEDIA)Articol dintr-o revistă românească de specialitate (Ali S, Bălă EC, Ștefănescu L, Corcea SL, Alergologia 2019;3(2), DOI 10.26416/Aler.3.2.2019.2317), care scrie aceeași scară de tratament în limba română: pentru simptome ușoare se recomandă antihistaminic H1 oral sau intranazal, pentru simptome moderat-severe și/sau rinită persistentă terapia de primă intenție este reprezentată de corticosteroizii intranazali, pacienții cu simptome necontrolate în treapta 2 au indicație pentru combinația corticosteroid intranazal și antihistaminic intranazal, o cură scurtă de corticosteroizi orali poate ajuta la obținerea rapidă a controlului înainte de a se continua cu treapta 3, reevaluarea pacientului trebuie făcută la 1 până la 7 zile după inițierea tratamentului pentru a confirma controlul sau a crește treapta, iar imunoterapia alergen-specifică trebuie recomandată pacienților cu simptome moderat-severe, intermitente sau persistente, ce nu pot fi controlate de măsurile de profilaxie și terapia farmacologică standard. Dă și o prevalență de 10 până la 20 la sută din populație, fără să numească populația, pe care site-ul nu o publică. Textul propriu al articolului folosește formele cu cedilă ale lui s și t; aici este transcris cu virgula dedesubt.
Allergic rhinitisNHS, United KingdomPagina unei autorități sanitare naționale, care spune că spray-urile decongestionante nazale se pot cumpăra fără prescripție, dar nu ar trebui folosite mai mult de 5 zile, fiindcă asta poate înrăutăți un nas înfundat, că decongestionantele nu ar trebui folosite la copiii sub 6 ani, și că este de mers la medicul de familie dacă simptomele se agravează, dacă afectează somnul și viața de zi cu zi, sau dacă tratamentele de la farmacie nu funcționează. Nu definește rinita alergică drept inflamație a unei structuri anume și nu dă niciun numitor.