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Zahlt die Krankenkasse eine Nasen-OP?

Diese Veröffentlichung operiert nicht, untersucht niemanden und ist keine Krankenkasse. Sie gibt wieder, was drei namentlich genannte Quellen zu dieser Frage sagen: das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch in seiner konsolidierten Fassung, die Selbstdarstellung des Medizinischen Dienstes und die Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften mit der Register-Nummer 017-070, Stufe S2k, zu den Formstörungen der inneren und äußeren Nase. Ein Preis steht hier nicht, und das ist keine Zurückhaltung: die Frage hinter dem Suchbegriff ist nicht, was eine Operation kostet, sondern wer sie bezahlt und unter welcher Bedingung. Diese Frage wird hier vollständig beantwortet, so weit die genannten Quellen reichen, und dort nicht weitergeschrieben, wo sie aufhören.

Die kurzen Antworten

Der gesetzliche Maßstab: NotwendigkeitParagraf 27 Absatz 1 Satz 1 SGB V im Wortlaut: Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Satz 2 zählt auf, was dazugehört, darunter die ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung.
Das Wort steht im Gesetz selbst: Medizinisch nicht indiziertParagraf 52 Absatz 2 SGB V, Überschrift Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden: Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. Die Vorschrift regelt diese Folge und nicht die Bewilligung eines Antrags.
Wer prüft und wer entscheidet: Der Dienst begutachtet, die Kasse entscheidetNach Paragraf 275 Absatz 1 Nummer 1 SGB V holt die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ein, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung. Die Pflicht gilt nach dem Wortlaut in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist. Nach Absatz 5 sind die Gutachterinnen und Gutachter bei ihren fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen und nicht berechtigt, in die Behandlung einzugreifen. Nach Absatz 6 muss jede fallabschließende Stellungnahme schriftlich oder elektronisch verfasst sein und mindestens Fragestellung, Sachverhalt, Ergebnis und die wesentlichen Gründe dafür nennen.
Die Frist für die Entscheidung: Drei oder fünf WochenParagraf 13 Absatz 3a SGB V verlangt eine Entscheidung spätestens drei Wochen nach Antragseingang und fünf Wochen in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird. Der Dienst selbst nimmt nach demselben Absatz innerhalb von drei Wochen Stellung. Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie das unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen.

Wer nach den Kosten einer Nasen-OP und der Krankenkasse sucht, fragt eigentlich etwas anderes: wer zahlt, und woran hängt das. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nicht, weil an einer Nase operiert wird, sondern weil eine Leistung notwendig ist. Dieses Wort steht so im Gesetz.

Woran das Gesetz den Anspruch knüpft

Paragraf 27 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gibt Versicherten Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Der Anspruch hängt damit an einer Krankheit und an der Notwendigkeit, an nichts sonst.

Paragraf 12 Absatz 1 zieht dieselbe Linie als Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Und weiter: Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Funktion, Ästhetik, Kosmetik: drei Wörter

Das Gesetz buchstabiert die Notwendigkeit fachlich nicht aus. Die deutsche Leitlinie zu den Formstörungen der Nase trennt drei Begriffe. Funktion ist die Herstellung oder Wiederherstellung einer Funktion. Ästhetik ist die Herstellung oder Wiederherstellung einer normalen Form oder Symmetrie, von abnormal zu normal. Kosmetik ist die Verschönerung der individuellen Nasenform, von normal zu optimal.

An der dritten Gruppe zieht die Leitlinie ihre eigene Grenze: isolierte kosmetische Korrekturen an der äußeren Nase, die der wunschgemäßen individuellen Veränderung dienen, nennt sie rein kosmetische Rhinoplastik und nimmt sie von ihrem Gegenstand aus. Dasselbe Wort steht in Paragraf 52 Absatz 2 SGB V: medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation. Eine Leitlinie ist allerdings ein fachlicher Text und keine Regel des Kostenträgers: sie sagt, was eine Indikation ist, nicht, was bewilligt wird.

Woran eine funktionelle Indikation hängt

Worauf eine funktionelle Indikation ruht, beschreibt dieselbe Leitlinie. Entscheidend seien die subjektiven Beschwerden der Patienten, in der Regel die behinderte Nasenatmung, und der erhobene pathologische Nasenbefund, der die Beschwerden erklären kann und operativ behandelbar ist. Findet sich eine Strukturstörung und kann diese operativ behoben werden, so ist nach ihrem Wortlaut eine Operationsindikation gegeben.

Zur Messtechnik ist sie zurückhaltend. Die rhinologische Funktionsdiagnostik der Nasenatmung diene als Orientierungshilfe, sei fehlerbehaftet und korreliere nicht sicher mit der subjektiv behinderten Nasenatmung. Sie könne deshalb nicht entscheidende und alleinige Grundlage einer Indikationsstellung sein, sondern gebe lediglich Zusatzinformationen.

Drei von vierzehn Zeilen ihrer Indikationsliste, die selbst nicht abschließend ist:

Behinderte Nasenatmung ohne Folgeerkrankungen. Ständig oder intermittierend, auch zu deren Vorbeugung.
Behinderte Nasenatmung mit Folgeerkrankungen. Genannt werden unter anderem Mundatmung und Schnarchen.
Relevante ästhetische Beeinträchtigung, auch ohne Funktionsstörung. Als Beispiele angeboren, traumatisch oder nach einer Voroperation.

Wer prüft, und wer am Ende entscheidet

Paragraf 275 Absatz 1 Nummer 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung.

Der Medizinische Dienst nennt sich selbst den unabhängigen Begutachtungs- und Beratungsdienst der Kranken- und Pflegeversicherung. Beauftragt werde er, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist oder wenn die Kasse medizinischen oder pflegerischen Sachverstand benötigt, um über einen Leistungsantrag eines Versicherten zu entscheiden. Entschieden wird also von der Kasse.

Für die Begutachtung benötige er Unterlagen, in der Regel Berichte der behandelnden Leistungserbringenden, die die Krankenkasse anfordern muss.

Die Frist

Paragraf 13 Absatz 3a SGB V setzt der Kasse drei Wochen ab Antragseingang, fünf Wochen bei eingeholter gutachtlicher Stellungnahme. Erfolgt keine rechtzeitige, begründete Mitteilung, dass die Frist nicht zu halten ist, gilt die Leistung nach Ablauf als genehmigt.

Wenn ein Teil funktionell ist und ein Teil nicht

Viele Eingriffe an der Nase sind beides zugleich, die Septorhinoplastik etwa. Die Leitlinie macht das zu ihrem Ausgangspunkt: die Chirurgie der Nase müsse immer funktionelle wie ästhetische Kriterien berücksichtigen. Für die Aufklärung schreibt sie, dass bei kombiniert ästhetisch-funktionellen Eingriffen dem erhöhten Aufwand für den ästhetischen Anteil Rechnung getragen werden sollte.

Zur Dokumentation schreibt sie, die Ziele der Operation seien in der Patientenakte zu hinterlegen, im Besonderen bei Formkorrekturen der äußeren Nase. Wie eine Kasse einen solchen Eingriff aufteilt, steht in keinem dieser Dokumente, und diese Veröffentlichung erfindet es nicht.

Was Lesen nicht klären kann, und wer es klären kann

Einiges bleibt offen. Ob bei Ihnen ein pathologischer Nasenbefund vorliegt, der Ihre Beschwerden erklärt und operativ behandelbar ist, zeigt eine Untersuchung, die diese Veröffentlichung nicht durchführt. Welcher Anteil eines Eingriffs funktionell ist, gehört schriftlich in den ärztlichen Vorschlag, funktioneller und ästhetischer Anteil getrennt aufgeführt. Ob Ihre Kasse bewilligt, beantwortet nur Ihre Kasse, auf Antrag.

Für eine Operation im Ausland gilt Paragraf 13 Absatz 4 SGB V. Er eröffnet die Kostenerstattung für Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz. Die Türkei kommt darin nicht vor. Ob daneben etwas anderes greift, haben wir nicht geprüft; das ist eine Frage an Ihre Kasse vor einer Buchung.

Bevor Sie sich festlegen

Diese Veröffentlichung behandelt niemanden, und nichts hier ist ärztlicher Rat. Was ein privates Angebot benennen muss, steht auf einer eigenen Seite, die Fragen für das Beratungsgespräch ebenfalls. Antworten geben die Ärztinnen und Ärzte, mit denen die Redaktion zusammenarbeitet.

Fragen an die Ärztin oder den Arzt

Nehmen Sie diese Fragen mit in das Beratungsgespräch. Die Checkliste für das Beratungsgespräch ist zum Ausdrucken und Beschriften gedacht, und die Ärztinnen und Ärzte auf unserer Ärzteseite beantworten Fragen, die über diese Seite gestellt werden, bevor Sie reisen.

Welchen Nasenbefund haben Sie erhoben, und erklärt er meine Beschwerden?
Welchen Eingriff schlagen Sie vor, und welcher Anteil davon ist funktionell?
Können Sie den vorgeschlagenen Eingriff schriftlich benennen und den funktionellen vom ästhetischen Anteil getrennt aufführen?
Welche Unterlagen braucht meine Krankenkasse von Ihnen, wenn sie den Medizinischen Dienst beteiligt?
Was ändert sich an Ihrem Vorschlag, wenn meine Kasse den ästhetischen Anteil nicht trägt?
Wird der Eingriff ambulant oder stationär geplant, und woran hängt das in meinem Fall?

Quellen

Jede Quelle unten wurde geöffnet und geprüft. Wir verlinken auf Gesundheitsbehörden, begutachtete Fachzeitschriften und Fachgesellschaften, und auf nichts sonst.

Formstörungen der inneren und / oder äußeren Nase (mit funktioneller und/oder relevanter ästhetischer Beeinträchtigung), S2k-LeitlinieDeutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (AWMF-Register-Nr. 017-070)Konsensbasierte S2k-Leitlinie der deutschen HNO-Fachgesellschaft, die festhält, dass Maßnahmen an den unteren und mittleren Nasenmuscheln ausschließlich ein fakultativer Bestandteil der funktionellen Rhinochirurgie sind, dass transmuköse Verfahren (Kryotherapie, Infrarotkoagulation, Koagulation mit verschiedenen Laserarten) Schleimhautnarben hinterlassen und daher nur begrenzt, an der kaudalen und lateralen Muschelfläche eingesetzt werden sollten, und dass vollständige Resektionen der Muscheln sowie Überresektionen von Muschelgewebe, zum Beispiel die sogenannte Streifen-Conchotomie, außer bei histologisch nachgewiesenen Tumoren unterlassen werden sollen, weil therapieresistente Verkrustungen mit übelriechenden Infektionen oder ein Empty-Nose-Syndrom die Folge sein können; sie stuft soll als starke Empfehlung und sollte als Empfehlung ein, nennt zu keiner dieser Folgen eine Häufigkeit und keine Studie dahinter und gibt die letzte inhaltliche Überarbeitung mit dem 30.04.2022 an, die Aktualisierung mit dem 01.05.2027.
§ 27 SGB V KrankenbehandlungSozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), deutsches Bundesrecht, konsolidierte Fassung auf buzer.deParagraf 27 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch: Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Satz 2 zählt auf, was die Krankenbehandlung umfasst, darunter die ärztliche Behandlung und die Krankenhausbehandlung. Der Anspruch hängt an einer Krankheit und an der Notwendigkeit; die Vorschrift nennt keinen Betrag und sagt nichts über einen bestimmten Eingriff.
§ 12 SGB V WirtschaftlichkeitsgebotSozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), deutsches Bundesrecht, konsolidierte Fassung auf buzer.deParagraf 12 Absatz 1 SGB V: Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Das letzte Glied bindet den Kostenträger selbst.
§ 52 SGB V Leistungsbeschränkung bei SelbstverschuldenSozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), deutsches Bundesrecht, konsolidierte Fassung auf buzer.deParagraf 52 Absatz 2 SGB V führt die Unterscheidung im Wortlaut: Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern. Die Vorschrift regelt diese Folge und nicht die Bewilligung eines Antrags; sie nennt weder einen Betrag noch einen Anteil.
§ 275 SGB V Begutachtung und BeratungSozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), deutsches Bundesrecht, konsolidierte Fassung auf buzer.deParagraf 275 SGB V. Absatz 1 Nummer 1 verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei der Erbringung von Leistungen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung. Absatz 5: Die Gutachterinnen und Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen und nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen. Absatz 6: Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme ist schriftlich oder elektronisch zu verfassen und muss zumindest Fragestellung, Sachverhalt, Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
§ 13 SGB V KostenerstattungSozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), deutsches Bundesrecht, konsolidierte Fassung auf buzer.deParagraf 13 SGB V. Absatz 3a Satz 1 verlangt von der Krankenkasse eine Entscheidung über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder innerhalb von fünf Wochen in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird; Satz 3 gibt dem Medizinischen Dienst dafür drei Wochen; Satz 5 verpflichtet die Kasse, eine nicht einzuhaltende Frist den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitzuteilen; Satz 6 bestimmt, dass die Leistung ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt. Absatz 4 Satz 1 eröffnet die Kostenerstattung für Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz; die Türkei kommt in dieser Aufzählung nicht vor, und die Vorschrift sagt nicht, ob daneben eine andere Regelung für sie greift.
Die Medizinischen Dienste und der Medizinische Dienst BundMedizinischer Dienst BundDer Medizinische Dienst bezeichnet sich selbst als den unabhängigen Begutachtungs- und Beratungsdienst für die Kranken- und Pflegeversicherung, auf Landes-Ebene als eigenständige Körperschaften organisiert. Er schreibt, die Kranken- und Pflegekassen beauftragten ihn mit einer Stellungnahme oder Begutachtung, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist oder wenn die Krankenkasse oder Pflegekasse medizinischen oder pflegerischen Sachverstand benötigt, um über einen Leistungsantrag eines Versicherten zu entscheiden. In diesem Satz steht die Arbeitsteilung vollständig: der Dienst liefert den Sachverstand, entschieden wird von der Kasse.
Unterlagen für die BegutachtungMedizinischer Dienst BundDer Medizinische Dienst schreibt, er müsse sich in der Begutachtung ein umfassendes Bild von der gesundheitlichen Situation eines Versicherten machen, um der Krankenkasse eine sachgerechte sozialmedizinische Empfehlung geben zu können, er benötige dafür Unterlagen, die die Krankenkasse zu seinen Händen anfordern muss, und bei diesen Unterlagen handele es sich in der Regel um Berichte und Informationen der an der Behandlung beteiligten Leistungserbringenden. Beschrieben wird der Ablauf; eine Frist, ein Anteil oder ein Betrag werden nicht genannt.